Aradığın şifa içinde gizli!
Tıbbın her alanında her geçen gün yeni gelişmeler yaşanmakta, hastalıkların önlenmesi, tanının erken konulması ve kür diyebileceğimiz kesin tedavi yöntemleri geliştirmek bir hedef haline gelmektedir. Yaşam süresinin uzamasıyla birlikte kireçlenme dediğimiz dejeneratif eklem hastalıklarının görülme sıklığı artmıştır. Ne yazık ki, bu hastalıklarda patogeneze etki ederek ilerlemeyi durduracak veya tersine çevirecek bir tedavi yöntemi halen geliştirilememiştir. Bu yazının konusu olan Proloterapi, şifanın kaynağının bizde saklı olduğunu gösteren, kendi vücudumuza olan farkındalığımızı artıran, bilim insanlarının tedavi arayışlarına ışık tutacak unutulmuş bir tedavi yöntemi gibi durmaktadır.

Proloterapi latince ‘’proliferasyon’’ ve ‘’terapi’’ kelimelerinden türemiştir. Ligament ve tendonların rejenerasyonunu tetikleyen bir enjeksiyon yöntemidir. Proloterapinin kökeni 2000 yıl öncesi, Hipokrat dönemine dayanır. Hipokrat yaralı bir askeri tedavi etmek için omzuna enjeksiyon yerine, kızgın demir batırma yöntemini kullanmıştır. 1930’lu yıllarda ABD’de uygulanmaya başlansa da Prolotherapy kelimesi ilk olarak proloterapinin babası olarak bilinen Dr. George Hackett tarafından 1950 yılında kullanılmıştır. Bu yıllarda Dr. Gustav Hemwall (Dr. Hackett’in ilk öğrencisi) proloterapiyi öğrenmek için Dr. Hackett ile birlikte çalışmıştır. Dr. Hemwall 1989 yılında ölünceye kadar dünyaya proloterapiyi öğreten kişi olmuştur. Dr. Hemwall çalışmalarında hastaların %82’sinde ağrı remisyonu sağladığını belirtmiştir. 1960’lı yıllara gelindiğinde Dr. Hemwall, Hackett Vakfı’nın kurulmasına öncülük etmiştir, daha sonra bu vakfın adı Hackett-Hemwall Vakfı olarak değiştirilmiş ve günümüzde hala bu isimle tedavi hizmeti alamayan insanlara ulaşmayı amaçlayan bir yapıda çalışmaktadır. Dr. Hemwall, bugün proloterapiyi uygulamakta olan Jeffrey Patterson, Rodney Van Pelt, K. Dean Reeves ve Ross A. Hauser gibi proloterapistleri yetiştirmiştir.
1950’li yıllarda proloterapi sırasında fenol enjeksiyonuna bağlı alerjik reaksiyon nedeniyle iki ölüm vakası bildirilmiştir. Yaşanan bu olumsuzluk ardından bu yöntem bir dönem tarihin tozlu raflarına kaldırılmıştır. Fenol ile yapılan proloterapi, günümüzde hipertonik dekstroz solüsyonu ile güvenli bir şekilde yapılabildiği için yan etki ve komplikasyon riski oldukça azdır. Bu risk tecrübeli ellerle oldukça azalmaktadır.

Proloterapi, irritan ve proliferatif maddelerin ekleme, tendonlara, ligamentlere, entezis bölgelerine enjekte edilmesi ve orada oluşturduğu fizyolojik inflamasyon ile iyileşme esasına dayananan tedavi yöntemidir. Proloterapinin merkezinde bağlar yer alır. Çünkü zayıflamış, hasarlanmış, dejenere olmuş bağlar ağrı kaynağıdır. Proloterapide amaç; sınırlı ve fizyolojik bir inflamasyon oluşturarak normal iyileşme mekanizmasını taklit etmek, iyileşme kaskadını tetiklemek, fibroblastik aktivite ve kollajen depolamasını artırmak, böylece ligament ve entezis bölgelerini güçlendirmek ve ağrıyı azaltmaktır. Çoğu proloterapist dekstroz gibi proliferatif hiperirritan solüsyonlar kullanır. Dekstroz ucuz, kolay ulaşılabilir ve güvenli olduğundan en çok tercih edilen maddedir. Bazı uygulayıcılar ise; sarapin, sodium morrhuate, çeşitli mineral ve vitaminler, bazen glukozamin ve büyüme hormonu kullanmaktadırlar. Doku iyileşmesi için, insanın kendine ait büyüme faktörlerinin hasarlı bölgeye enjeksiyonu günümüzde kullanılmaktadır. Bu yöntem Platelet Rich Plasma (PRP) adıyla bilinmektedir ve etki mekanizması proloterapinin prensipleriyle aynı olduğu için bu yönteme PRP proloterapisi dememiz çok da yanlış olmaz. Hipertonik solüsyon enjeksiyonuyla uygulama alanında lokal inflamatuar yanıt oluşturulur. Bu yanıt vücudun iyileşme mekanizmasının ta kendisidir. İnflamatuar yanıtla birlikte bölgede, kan akımında artış, şişlik ve ağrı gelişir. İnflamasyon yanıtı, vücutta başka bir yaralanma olduğunu düşündürerek immün sistemi kandırır. Böylece vücut hiperirritan solüsyonların enjekte edildiği bölgeye makrofajları gönderir. Makrofajlar, dokularda bulunan patojenleri, ölü hücreleri ve kalıntılarını, vücuttaki yabancı maddeleri yutarak bölgeyi temizler. Daha sonra fibröz dokularının oluşmasına yardımcı olan fibroblastlar bölgeye gelir. Fibroblastlar, bağların daha güçlü ve sıkı olmasını sağlayan kollajeni salgılar. Güçlü bağlar eklemlere daha çok destek sağlayarak ağrıyı hafifletir. Bu iltihabi yanıt, mikroorganizmaların neden olduğu inflamasyon ile karıştırılmamalıdır. Mikroorganizmalarla meydana gelen inflamasyonlar, enfeksiyon ile sonuçlanır ve antibiyoterapi ile tedavisi gerekir. Proloterapi ile oluşturulan inflamasyon ise sterildir, lokaldir ve kendini sınırlar.

Hasarlı bölgeye yapılan proloterapi enjeksiyonları ağrılıdır, bunu azaltmak için anestezikler kullanılır. En çok kullanılanı lidokaindir. Bazı hastalar için proloterapi öncesi sedatif ilaçlar kullanmak gerekebilir. Proloterapiden fayda görenlerin oranı %90’ların üzerinde olmasına rağmen yöntemin yeterince denenmemiş olması genel bir kanı oluşmasını engellemiştir. Proloterapinin başarısının sırrı ‘’yapan el’’ kavramında gizlidir. Parmaklarını, palpe ettiği dokularda üçüncü göz gibi kullanabilen ve enjeksiyonları doğru noktalara yapabilen proloterapistler tedavinin başarısında en önemli paya sahiptirler.
Araştırmacılara göre tamamlayıcı ve alternatif bir tıp yöntemi olarak kabul gören proloterapi, ağrıyı geçirmesi yanında patogenez üzerine etki etmesi nedeniyle başlı başına bir tedavi yöntemi gibi durmaktadır. Bu yöntem ülkemizde 2000’li yıllardan sonra gündeme gelmeye başlamıştır. Bunun sebepleri arasında; dejenere eklemi için ameliyat olmak istemeyen hastaların artması ve mevcut tedavilerin patogenezi düzeltmemesi, kronik ağrılara medikal tedavilerin yetersizliği ve kronik ağrıya depresyonun eşlik etmesi, akut spor yaralanmalarında sporcunun bir an önce eski aktivite düzeyine ulaşma ve kesin olarak iyileşme isteği, hekimleri yeni tedavi arayışlarına yöneltmiştir. 2023 yılı itibariyle ülkemizdeki proloterapist sayısı artmaya başlamıştır ve proloterapi daha çok Fizik Tedavi ve Ortopedi uzmanlarının kullanımındadır.

Asıl ilginç olanı proloterapinin kullanıma girmesi ile akut kas-iskelet travmasında tedavinin ABC’si olan ve halen kabul gören RICE (Rest-Ice-Compresyon-Elevasyon) (İstirahat- Soğuk uygulama-Kompresyon-Elevasyon) prensibinin geçerliliğini tartışacak olmamızdır. RICE prensibi, inflamasyonu baskılayarak etkisini gösteren bir tedavidir. Oysa, bizim ihtiyacımız olan içinde inflamasyon sürecinin bulunduğu gerçek bir iyileşmedir. Proloterapi mantığında, vücudun doğal iyileşme yanıtı olan inflamasyonu stimüle etmek esastır. Örneğin, koşarken ayak bileği burkulan bir kişide, gerekli tetkik yöntemleriyle kırık ekarte edildikten sonra, tedavi yaklaşımının ilk basamağı; ödem, ısı artışı ve ağrıyı engellemek için eklemi istirahat ettirmek, bacağa elevasyon yaptırmak, ayak bileğine kompresyon ve buz uygulaması yapmaktır. Bu uygulamanın gerekliliği hiç kimse için tartışma götürmez bir gerçektir. Peki ya, ayak bileği burkulması örneğinde yaptığımız gibi RICE prensibi ve nonsteroid anti-inflamatuar ilaç (NSAII) uygulamaları gerçekten doğru bir yaklaşım mıdır? Osteoartrite bağlı kronik diz ağrısı olan bir hasta, hayatının bir döneminde mutlaka birkaç çeşit NSAII’yı uzun süre kullanmıştır. Şikayetleri o zaman diliminde geçmişse eğer, neden şimdi aynı şikayetler başlamış, hatta önceleri istirahatte olan diz ağrıları artık geceleri de olmaya başlamıştır ve dizindeki dejenerasyon ilerlemiştir? Buradan anlıyoruz ki, NSAII’ler ağrıyı bir süreliğine geçiriyorlar ama dizdeki dejenerasyon hala ilerliyor. Proloterapinin prensipleri der ki; ayak bileği burkulduğunda istirahat ettirme, ağrı sınırında da olsa fazla zorlamadan yük vererek yürü. Çok ağrı varsa ve hasta dayanamıyorsa, inflamasyonu baskılamayan parasetamol ve/veya opioid benzeri medikal tedavileri kullan; ama asla NSAID ve steroidi kullanma. Bu ilaçlar iyileşme sürecinde anahtar rol oynayan inflamasyonu baskılarlar. Buz koyma ve soğuk uygulaması yapmak da inflamasyonu baskılar. Bunu önlemek için ılık/sıcak su ile masaj yapmak daha doğrudur. Ayak bileğine bandaj uygulamak hem ödemi azaltır hem de ekleme dış destek sağladığı için doğal yapıyı zayıflatır. Bırakalım ödem oluşsun ve inflamasyon başlasın. Zaten kendini sınırlayan doğal bir inflamasyondan bahsediyoruz. RICE prensibi ile iyileşmeyi kendimiz bloke ediyoruz. Kısa vadede ağrı geçiyor belki; ama uzun vadede tekrar burkulmaya eğilimli, stabil olmayan sarsak bir ayak bileği kalıyor ve tekrarlayan ayak bilek burkulmaları, yaşam kalitesinde düşme, iş performansında azalma ile sorun devam ediyor. Aynı şekilde diz osteoartriti için verdiğimiz NSAII ağrı kesiciler patogenezi düzeltmediği gibi, kıkırdak sentezi için gerekli prostoglandinlerin sentezini baskılayarak kondrogenezi inhibe ediyorlar ve dejenerasyona gidişi hızlandırıyorlar. Uluslararası kılavuzların büyük eklemlere yılda 3 kez yapılmasına izin verdiği steroidler gerçekten masum mu? Steroidler ile kısa bir süreliğine ağrısız hale gelen eklemler sonradan proteze aday dizler haline geliyor. Proloterapiyi ön plana çıkaran, onu popüler yapan, bizlere vermiş olduğu şu mesajdadır; dejeneratif eklemlerde kıkırdak rejenerasyonunu tetiklemesi, ligament ve tendonların kalınlığını artırması ve güçlendirmesi. Nasıl mı? Hiperirritan solüsyonlar (dekstroz, salarin vb.) ile ligamentlere, entesiz bölgelerine, kıkırdaklara, fasyalara ve eklem içine enjeksiyonlar yapıyoruz. Vücut bu bölgelere öncelikle bir temizlikçi görevi olan makrofajları, sonrasında yeni doku oluşmasını sağlayacak fibroblastları gönderiyor. Bu hücrelerden salgılanan anabolik sitokinler (TGF-B, IL-2, IL-3 ve IL-4) ise esas işi yapıyorlar. Sentezlenen kollajenler, eklemi stabilize eden ligament çap ve gücünü artırıyorlar ve ağrıyı azaltıyorlar. Sonuç olarak, proloterapi gerçek iyileşmeyi vaat ediyor gibi gözükmektedir. Bir sporcu için menisküs yaralanmaları, ön ve arka çapraz bağ yaralanmaları, golfçü dirseği, tenisçi dirseği, jumper’s knee, ayak bilek burkulması, plantar fasiit vb. spor hayatını tehdit eden yaralanma tipleridir. Toplumun genelinde sık görülen migren, kronik bel ağrısı, boyun ağrısı, sırt ağrısı, topuk dikeni, fibromiyalji, ayrıca omurganın ve eklemlerin dejeneratif artritleri yaşam kalitesini azaltan, iş gücü kaybına yol açan, depresyon ve uyku bozukluğuna yol açarak psikiyatrik komponentin eşlik ettiği çözüm bekleyen hastalıklardır. Proloterapi bu tür hastalıklar için alternatif ya da tamamlayıcı bir tedavi yöntemi olarak gerekli ilgiyi beklemektedir. Proloterapi ve sonrasında hastalara verilecek egzersiz programı, tedavinin etkisini oldukça artıracaktır.

Konumuzla ilgili olduğu için, dikkatinizi bir yöne çekmeye çalışacağım. Tıp eğitiminde bizlere öğretilen bir şey vardır. Ağrının kaynağı olarak, kas-iskelet ve sinir sistemi üzerine yoğunlaşılmakta, ligament, tendon ve fasyaların yer aldığı destek doku üzerinde yeterince durulmamaktadır. Bu yapıların sinirsel innervasyonu çok yoğundur ve ağrıların çoğu buralardan kaynaklanır. Kasları boylu boyunca saran zar şeklinde fasyalar vardır. Bu bölgelerde bulunan tetik noktalar, yansıyan ağrıların önemli bir nedenini oluştururlar. Örneğin, muayene sırasında palpasyonla ağrının kaynağını araştırırken bazen kalçadaki bir ağrının nedenini bacaktaki gastroknemius kasının lateral başında bulabiliriz. Yine yıllarca gerilim tipi baş ağrısı diye tedavi edilen bir hastayı, dikkatlice muayene edersek oksipital bölgedeki tetik noktalardan kaynaklanan, başın bir yarısında ve gözün arkasında hissedilen yansıyan bir ağrıyla karşılaşabiliriz. Bağlar, tendonlar, entezisler ve fasyalardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrılar oldukça fazladır. Ama bu anatomik yapılara yönelik farkındalığımızın olmaması esas patolojiyi yakalamamızı ve sorunu çözmemizi engellemektedir. Yansıyan ağrının kaynağını ya da proloterapi enjeksiyonu uygulayacağımız hassas noktaları sadece iyi bir muayene ile bulabiliriz.
Literatüre baktığımızda ise 2000 yılından sonra proloterapi ile ilgili çalışmaların sayısı artış göstermektedir. Yine de randomize kontrollü çalışmaların sayısı yetersizdir. Son birkaç yılda dünyada olduğu gibi ülkemizde de proloterapi tedavisi daha popüler hale gelmektedir. Hekimlerin tedavi yelpazelerinin genişlemesi ve tedavi seçeneklerinin artması onları hastaya sunacakları tedavilerin çeşitliliği konusunda daha da rahatlatacaktır.